根据区人大常委会2021年工作要点安排，区人大常委会组成调查组，4月份对全区医疗保障工作情况进行了专题调查。调查组采取实地查看、查阅资料、听取汇报、召开座谈会等形式，先后深入到鲁家沟镇、凤翔镇和中华路街道办事处等10个乡镇（街道），以及定西市第二人民医院、部分乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室和零售药店等医疗卫生机构，专题听取了全区医疗保障工作情况的汇报，征求了区直相关部门、部分乡镇（街道）和医疗卫生机构的意见建议。现将调查情况报告如下：

一、工作成效

近年来，区政府坚持“保基本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续”原则，积极落实国家和省市医疗保障政策，不断加大财政投入，完善创新工作机制，建立了覆盖城乡居民的医疗保障制度，为保障和改善民生发挥了积极作用。

（一）高度重视，医保工作规范有序。区政府能够积极贯彻落实中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，把医保工作放到全区经济社会发展的大局中思考，有序推进职能划转，认真执行医疗保险、基金安全监管和全省统一的医保目录等各项政策规定，构筑了覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。区医疗保障局自2019年元月挂牌成立以来，根据职能定位出台了各项机关内部管理制度，严明纪律规矩，真正做到用制度管人管事；同时通过开展“四比八看”等活动，教育干部职工认真履职尽责，自身建设不断加强，医疗保障工作平稳有序开展。

（二）深化改革，医保体系基本形成。一是不断深化医保支付制度改革，全区40家定点医疗机构全部实现“一站式”报销结算，324个村卫生室全部实现“即时结报”。积极推行参加城乡居民基本医疗保险的患者实行“先诊疗后付费”制度，切实降低了患者的诊疗负担。二是开设了医保服务窗口，建立了医保信息数据库，通过配备医保专干、配置办公设施、优化服务环境、提高服务质量等措施，进一步夯实了医疗保障工作基础。三是完成了城乡居民基本医疗保险工作整合，实现了区医保局、乡镇（街道）、医院、街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室等医疗保障服务网络全覆盖。

（三）建立机制，基金监管逐步规范。医保局通过与医疗卫生机构和零售药店签订医药机构服务协议的方式，指导各定点医疗机构根据年度预算科学确定总额，建立了以总额预费为主要内容的医药费用综合控制机制和定点医疗机构基金监管机制，进一步规范了核算审批程序，确保基金支出安全和准确，有效防范了医保基金重大风险。医保局及相关部门积极履行医保基金监管工作职责，通过认真开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理行动，结合医疗领域巡察反馈问题整改，先后对全区56家定点医疗机构和34家定点零售药店（诊所）进行了检查，对9家医疗机构主要负责人进行了整改约谈，发现并追回了违规使用的医保资金，同时进行了处罚，有效维护了基金安全。2020年全区城镇职工医疗保险基金收支平衡、略有结余，城乡居民基本医疗保险基金累计结余7000余万元，医保基金总体运行安全有序。

（四）优化程序，服务水平不断提升。医保局按照“放管服”改革要求，不断简化完善经办流程，加强医保窗口规范化建设，在全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算的基础上，将专业性较强的门诊慢特病办理、异地就医转诊备案等业务，下放到相关医疗卫生机构进行认定，将业务审批转变为备案管理，减少了中间环节，经办效率不断提升、服务质量更加优质。2020年共办理异地就医备案2300多人，异地就医“一站式”结报580人，办理城乡居民门诊慢特病手册三万余人，取得较好的服务效果。

（五）聚焦目标，重点工作取得实效。按照贫困人口“人员全参保、缴费全资助、待遇全享受、报销一站式、即时能结报”的要求，积极完善工作措施，强化医保政策宣传，尽力打赢打好脱贫攻坚战。2020年全区贫困人口参保率达到100%，贫困人口住院报销比例达到90%以上，顺利通过了国家脱贫攻坚考核普查，2020年区医保局被评为全市医疗保障脱贫攻坚工作先进单位，医保扶贫工作成效明显。按照国家和省市区关于统筹抓好疫情防控和经济社会发展工作部署，积极改进医保费用结算方式，优化经办服务流程，全面推行医保经办“网上办”和“掌上办”，尽力减少因人员聚集带来感染的风险；认真落实“两个确保”的工作要求，向三家定点救治医疗机构拨付资金300万元，专项用于新冠肺炎集中救治；为337家企业落实减征医保缴费政策，为3200名疫情防控一线医务人员免费办理了人身保险，疫情防控工作取得了良好社会成效。

二、存在问题

（一）沟通协调机制不够健全。医疗、医保和医药的联动改革衔接不够紧密，医保与卫健部门之间协调沟通机制还不够完善，没有形成工作合力。税务系统与医保系统的数据信息共享机制还不够健全，系统之间数据信息交换不及时，且税务部门没有固定缴费银行，造成基层乡镇(街道)在缴费统计、信息录入、催缴征收等方面数字不清、难度增加、效率降低。上下级业务部门之间联系不够紧密，区医保部门对乡镇（街道）及医疗卫生机构的业务指导和培训不够。医用药品和耗材带量采购政策的实施，降低了费用，但存在配送不到位、配送时间长和断货现象，不能够满足基层医疗机构临床用药需求。部分慢性病患者经常使用药品未列入基层卫生院医保用药目录，难以满足患者就近就医需求。

（二）基金监管机制不够完善。受现有专职稽查稽核力量和技术水平限制，对医疗机构病历、处方、财务账目等审核时发现问题较难，基金监管难度较大。信息化监管系统尚未建立，加上目前运行的信息系统还不够完善，对城乡居民和城镇职工重复参保缺少有效监控。部分医疗机构对《医保目录》执行不够严格，内部管理制度不完善，存在违规趋利行为，控费的主体作用发挥不够。对定点民营医院在基金使用、基金管理、规范医疗等方面监管不到位。

（三）医保政策宣传不够深入。近年来，医保工作处于体制机制加快改革时期，政策调整较为频繁，政策宣传力度不够，基层乡镇（街道）和部分医疗卫生机构对新出台医保政策理解把握不够准确。部分群众对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例不够了解；部分患者对分级诊疗、转院就诊、异地就医备案等政策办理程序不够清楚，影响及时结算和报销。因参保基金个人缴费逐年上涨，群众负担较重，参保积极性不高，部分群众存在拒绝或“选择性”参保现象，乡镇(街道)费用征收难度增大。

（四）医保队伍建设比较薄弱。区医保局组建以来，业务人员大多来自各相关职能部门，熟悉医保和医疗卫生的专业人员少，业务人员缺乏应有的专业技术，专业结构不够合理；面对监管服务对象量大面宽的现实，医保专业人员力量不足，不能够完全满足医保事业改革和发展需要。没有引进第三方专业机构对医保基金进行稽核检查，社会力量监督作用发挥不够。

三、工作建议

（一）健全管理机制，形成齐抓共管工作合力。区政府要进一步加强对医疗保障工作的领导，建立健全全区医疗保障工作联席会议制度，研究制定长期可持续发展的政策措施，针对薄弱环节精准发力，不断强化对全区医疗保障工作的统筹协调，确保医疗保障事业的健康持续发展。区医保、卫健、税务、民政、财政、公安、市场监管等部门要各负其责、相互配合，在涉及参保费用征缴、基金监管、审核支付、经办服务、信息平台建设等不同环节，要严把各自政策关口，形成齐抓共管的合力，共同为群众提供医疗保障服务。区医保部门要按照医疗保障制度改革发展新要求，主动协调区财政、税务、卫健等部门以及相关保险企业，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调，进一步完善信息共享、协同高效、运转有序的保障服务体系；要加强对乡镇（街道）及各级医疗卫生机构业务指导，让医保经办人员及时了解最新的医保政策和业务办理流程，更好地为群众服务。针对医疗卫生机构在执行新版医保目录、带量采购、“先诊疗后付费”等政策过程中存在的问题，区医保部门要向上级业务部门沟通衔接，积极争取上级政策支持；同时要对各级医疗卫生机构做好政策解读和解释工作，积极回应社会关切，切实提高工作效率。

（二）注重规范管理，不断提高基金监管水平。一是区政府要发挥好打击欺诈骗保专项治理工作领导作用，完善区医保、卫健、公安、市场监管等部门及乡镇（街道）之间的联动机制，构建综合治理体系，共享监管信息，开展联合检查，以零容忍的态度从严查处各种欺诈骗取医保基金的行为，确保基金安全高效、合理使用。二是医保部门要督导“两定”机构建立健全约束激励机制、医疗费用控制机制和科学的考核评价机制，进一步完善医疗机构内部管理制度，有效控制医保基金支出不合理现象。同时，在保证医保基金安全的基础上，要做到各项医保政策最大限度惠及城乡居民，尽力减轻参保群众负担。三是要进一步完善协议管理机制，及时与各定点医药机构签订服务协议，完善协议内容，对服务质量和违规处罚等内容进行细化量化，增强可操作性，促进定点医疗机构规范化建设。四是要加强对民营医院的医保基金监管，充分运用医保信息系统、联合监管、专项检查、第三方审计、投诉举报等方式，切实维护基金安全运行。五是探索建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒机制，不断提高基金监管水平。

（三）强化政策宣传，增强群众主动参保意识。一是要积极组织各乡镇（街道）和医疗机构业务人员开展医保政策专项培训学习，培养熟练掌握和运用医保政策的能力，努力提升医保经办人员的业务水平，不断增强服务群众意识，提供更加规范、优质的服务。二是围绕群众关注度高的医疗保障政策，采取多种途径广泛宣传，既要注重发布医保政策的宣传，也要注重分级诊疗、转院就诊、经办程序、报销范围及比例等政策的经常性宣传，不断提高医疗保障政策的知晓率和满意度；同时要通过医保公众号、网络媒体、设置宣传栏等形式，引导广大城乡居民自觉自愿参加医保，实现应保尽保。三是要利用医保政策信息公开平台，及时发布国家和省市区有关医保政策的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度。

（四）加强队伍建设，努力提升医保服务水平。要把加强队伍能力建设、业务知识学习和履职能力提升作为一项长期性任务来抓，不断优化人员结构，使医保经办人员能够熟练掌握和运用医保政策；要在全区范围内挖掘医保专业人才，不断充实医保专业人才队伍，努力提高医保业务宣传和经办水平。要打造专业化基金监管队伍，积极开展日常巡查，及时查处定点医疗机构违反医保规定行为，确保城乡居民医保基金安全运行；要不断强化社会监督，积极引进第三方专业机构进行医保基金稽核检查，充分发挥第三方机构在技术、人才、经验和市场等方面优势，使监管服务能力与快速发展的医保政策相匹配，不断提升监管水平，确保医保各项工作有效有序开展，努力推动全区医疗保障事业高质量发展。